Biometría ocular avanzada: Entendiendo la progresión de los datos

Carla Lança, Research Associate, Division of Science, New York University Abu Dhabi, Abu Dhabi, United Arab Emirates

Conflicto de intereses: Carla Lança informa haber mantenido una relación de consultoría o asesoría con Eyerising.

Resumen

La miopía se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial y se estima que afectará a cerca del 50% de la población en 2050. Décadas de investigación han permitido desarrollar múltiples estrategias para frenar su progresión y reducir el riesgo de alta miopía y de las complicaciones oculares asociadas. La longitud axial ha emergido como un biomarcador del crecimiento ocular y como una de las variables de resultado en los ensayos clínicos sobre control de la miopía, complementando la información proporcionada por la refracción ciclopléjica. En este artículo se revisa el papel de la longitud axial en la práctica clínica, abordando su utilidad para identificar niños con riesgo de desarrollar miopía, monitorizar la respuesta al tratamiento y apoyar la toma de decisiones terapéuticas. Asimismo, se analizan las limitaciones de su interpretación y se resume la evidencia científica disponible sobre su aplicación en el manejo clínico de la miopía.

Palabras Clave: Miopía, Longitud axial, Biometría ocular, Control de la miopía.

Durante muchos años, la progresión de la miopía se evaluó mediante los cambios en la refracción. La pregunta habitual en la consulta era: ¿cuántas dioptrías ha aumentado este niño desde la última visita? Este paradigma ha cambiado con la incorporación de la biometría ocular en la práctica clínica. La miopía ocurre como parte de un proceso de crecimiento ocular. La longitud axial excesiva está asociada al riesgo de complicaciones oculares irreversibles, como la degeneración macular miópica, el desprendimiento de retina o el glaucoma, causas de pérdida irreversible de la visión. Los padres de niños con miopía deben ser informados de cuántas dioptrías ha progresado su niño, pero también es necesario interpretar la longitud axial y la trayectoria de crecimiento.

Para interpretar la progresión de la miopía de forma longitudinal, individualizada y fundamentada en el riesgo, la biometría ocular se presenta como un recurso importante.

La medición de la longitud axial es objetiva, repetible y menos influenciada por la acomodación o las variaciones en la técnica de medición. La calidad de la visión del niño puede ser inferida por la refracción, siendo imprescindible para el diagnóstico y la prescripción óptica, pero la longitud axial aporta información sobre el crecimiento ocular. La relación entre la elongación axial y el cambio refractivo no es siempre lineal. El cristalino y la córnea experimentan cambios fisiológicos que pueden compensar parcialmente el aumento de la longitud axial durante la infancia. Un niño puede presentar una elongación axial sin mostrar un incremento proporcional en su graduación. Así, la biometría ocular puede ayudar a detectar la progresión de la miopía en fases más tempranas.

Algunos mecanismos de compensación óptica pueden cambiar la relación entre la elongación axial y la refracción, por ejemplo, la curvatura corneal, la profundidad de la cámara anterior y el cristalino, para este último mediante parámetros como su grosor o su poder. Conjuntamente, biomarcadores como el grosor coroideo pueden aportar información adicional sobre la respuesta al tratamiento. La interpretación de la biometría ocular debe realizarse de forma integrada. La edad, la compensación óptica, la adherencia al tratamiento y el tiempo de seguimiento deben ser interpretados en conjunto, especialmente cuando la longitud axial y la refracción son discordantes.

Crecimiento fisiológico versus excesivo

Durante la infancia, los ojos continúan creciendo como parte del proceso normal de desarrollo ocular. Sin embargo, los ojos que desarrollan miopía presentan una velocidad de crecimiento superior a la esperada para la edad.

En niños emétropes no asiáticos entre 6 y 12 años, la elongación axial fisiológica se sitúa entre 0,04 y 0,22 mm por año. En niños miopes puede variar entre 0,20 y 0,51 mm por año. La respuesta al tratamiento debe ser evaluada interpretando la velocidad de elongación.

El uso de curvas poblacionales percentiles para monitorizar la progresión de la miopía ha sido cuestionado, ya que combinan ojos emétropes, premiopes y miopes dentro de la misma población de referencia. Estas curvas tienden a subestimar el crecimiento de los ojos miopes, sobreestimar el efecto de las intervenciones para el control de la miopía y limitar la capacidad para detectar el inicio de la miopización. Por ello, siempre que sea posible, la elongación axial debe compararse con curvas de referencia específicas para la población evaluada y analizarse de forma longitudinal, considerando la trayectoria individual de cada paciente más que un único punto de corte.

Recientemente se han propuesto curvas percentiles corregidas que diferencian las trayectorias de desarrollo de ojos emétropes y miopes, además de estratificar los datos según el sexo. Estos modelos confirman que las curvas poblacionales tradicionales infraestiman el riesgo de miopización y sobrestiman la eficacia del tratamiento. La refracción ciclopléjica continúa siendo una referencia para el seguimiento, complementada con la longitud axial y otros parámetros biométricos, en lugar de interpretar la longitud axial de forma aislada.

Premiopía: cuando la longitud axial anticipa la refracción

La miopía es un evento que resulta de un proceso progresivo de crecimiento ocular. Durante ese proceso, algunos niños presentan una aceleración de la elongación axial que puede detectarse mediante biometría ocular. Liu et al. evaluaron una cohorte de 1.580 niños chinos no miopes (6–10 años) comparando la velocidad anual de elongación axial entre niños estables y aquellos que experimentaron un desplazamiento miópico superior a 0,25 D en un año. La elongación axial mediana fue de 0,15–0,21 mm/año en los niños estables. Los niños con un desarrollo miópico >0,25 D mostraron una elongación de 0,31–0,38 mm/año. Una elongación axial anual superior a 0,20 mm se demuestra clínicamente útil para detectar niños con mayor riesgo de progresión y de inicio de la miopía. Además, la capacidad discriminativa de la elongación axial para predecir la aparición de miopía mejoró considerablemente cuando se combinó con el equivalente esférico ciclopléjico (AUC >0,98).

La interpretación de la elongación axial fisiológica es compleja. Chen et al. afirman que la magnitud del crecimiento considerado "fisiológico" depende del método utilizado. Los autores verificaron que niños con miopía no progresiva presentaron elongación axial fisiológica, especialmente entre los 9 y los 12 años. Pero es difícil seleccionar un único valor de elongación axial fisiológica. La interpretación clínica debe integrar la edad, el estado refractivo y el contexto del crecimiento ocular. La biometría ocular puede utilizarse para monitorizar la progresión de la miopía y como un instrumento para identificar niños en fase de premiopía, permitiendo reconocer patrones de crecimiento ocular acelerado antes de que el cambio refractivo sea evidente, facilitando un seguimiento más apretado y una intervención más precoz.

La longitud axial y la refracción no siempre coinciden

Niños con la misma refracción pueden encontrarse en fases diferentes de crecimiento ocular. Muchos niños conservan una refracción emetrópica debido a mecanismos compensatorios del cristalino, a pesar de presentar una elongación axial acelerada en los años previos al inicio de la miopía.

Niños del Singapore Cohort Study of the Risk Factors for Myopia (SCORM) que desarrollaron miopía ya presentaban una tasa significativamente mayor de crecimiento axial varios años antes del inicio clínico de la miopía (≈0,37 mm/año frente a 0,14 mm/año en los emétropes persistentes). Durante ese periodo hubo una pérdida acelerada de poder del cristalino, compensada parcialmente por el aumento de la longitud axial, lo que demuestra que el inicio de la miopía se relaciona con la pérdida del equilibrio entre el crecimiento ocular y la capacidad compensatoria del cristalino.

Zhang et al. observaron que el cristalino perdió poder en individuos adultos con una elongación axial rápida, mientras que el poder del cristalino permanecía estable en adultos con una elongación axial lenta. Este descenso del poder ocurrió a pesar de que el cristalino aumentaba progresivamente de grosor con la edad. Así, parece que el cristalino continúa actuando como un mecanismo compensador a la elongación axial también en adultos con alta miopía. Esta compensación parece ser insuficiente para evitar la progresión de la miopía cuando el crecimiento axial persiste.

La discrepancia entre longitud axial y refracción no solo se observa antes del inicio de la miopía, sino también durante su manejo. Estudios en niños tratados con gafas de control de miopía y atropina han mostrado que, en algunos casos, la reducción de la elongación axial parece ser significativa a largo plazo, mientras que las diferencias de refracción no fueron significativas. En contraste, otros estudios han comunicado efectos más marcados sobre la refracción que sobre la longitud axial. Esta discrepancia se puede deber a la variabilidad de las mediciones de refracción y la influencia de mecanismos compensatorios del cristalino. Así mismo, la longitud axial parece constituirse como un marcador biológico importante para evaluar la eficacia del tratamiento. Todavía se necesitan estudios adicionales para comprender mejor las situaciones en las que ambos parámetros divergen y las implicaciones clínicas de estas discrepancias.

Monitorización terapéutica: una lectura práctica para la consulta

Para determinar si la intervención está modificando la trayectoria de crecimiento ocular, el clínico debe interpretar la evolución ocular en relación con lo esperado para la edad y el perfil de riesgo del paciente. En este contexto, el éxito terapéutico no implica detener completamente el crecimiento ocular, ya que los ojos continúan elongándose durante la infancia incluso en condiciones fisiológicas. El verdadero objetivo es reducir el exceso de elongación axial y aproximar la velocidad de crecimiento a la esperada para un ojo sano de la misma edad.

En la práctica clínica se debe integrar la edad, la longitud axial basal, la refracción bajo cicloplejía, la velocidad de elongación observada, la adherencia al tratamiento y otros factores de riesgo individuales. Puede considerarse que el tratamiento está consiguiendo una trayectoria favorable y es razonable mantener la estrategia terapéutica con monitorización periódica cuando la longitud axial progresa de forma próxima a la esperada para la edad y la refracción permanece estable. Cuando la longitud axial está ligeramente por encima de lo esperado mientras la refracción apenas cambia, estamos ante una situación que puede reflejar compensación óptica o variabilidad de la medición y que justifica repetir la biometría antes de tomar decisiones clínicas. Por el contrario, una elongación axial acelerada, especialmente cuando se acompaña de progresión refractiva o de una baja adherencia al tratamiento, sugiere que el paciente permanece en una trayectoria de alto riesgo y puede requerir intensificar o modificar la intervención.

La monitorización activa y ajuste terapéutico se soportan por evidencia científica. Los niños tratados con gafas de control de miopía mostraron una reducción de la progresión miópica tras cambiar a un diseño óptico diferente, aunque este beneficio tendió a atenuarse con el tiempo. En los niños con una elongación axial persistente, modificar la estrategia terapéutica se asoció con una menor elongación axial durante el año siguiente en comparación con mantener la misma intervención. Así, cuando la respuesta clínica no es la esperada, puede ser importante considerar modificar el tratamiento.

También es fundamental monitorear la continuidad o la suspensión del tratamiento. En el estudio BLINK2, los adolescentes que interrumpieron el uso de lentes de contacto multifocales presentaron un ligero incremento de la elongación axial y de la progresión miópica tras cambiar a lentes monofocales. Sin embargo, este aumento correspondió a la velocidad de crecimiento esperada para su edad y no a un fenómeno de rebote. El beneficio acumulado del tratamiento se mantuvo tras su interrupción y la elongación axial volvió a una trayectoria fisiológica acorde con la edad, lo que refuerza la importancia de interpretar la respuesta terapéutica en función del crecimiento ocular esperado y no de la ausencia completa de elongación.

El uso de puntos de corte absolutos para definir el éxito terapéutico es cuestionable. Un niño no debe ser considerado como no respondedor basado apenas en la elongación axial y la progresión refractiva, sin considerar la velocidad de progresión previa al tratamiento. Por supuesto, tenemos que evaluar si la reducción de la progresión es significativa con el tratamiento. La conducta terapéutica debe permitir un manejo individualizado, desplazando al niño hacia una trayectoria de elongación compatible con la esperada para su edad y minimizar el exceso de crecimiento asociado a la miopía.

Conclusiones

El futuro del control de la miopía apunta hacia una biometría cada vez más predictiva y personalizada. Nuevas herramientas permitirán identificar a los niños de mayor riesgo, optimizar el tratamiento y adaptar las estrategias terapéuticas a las características individuales de cada paciente. Los estudios longitudinales con diferentes poblaciones serán importantes para aportar e integrar datos de la longitud axial con datos clínicos, ambientales y genéticos, junto con el desarrollo de modelos predictivos e inteligencia artificial.

La optimización de la práctica clínica actual en el manejo de la miopía sigue siendo dinámica, necesitando seguir algunas etapas: (1) la longitud axial y la refracción son complementarias; (2) los premiopes pueden presentar elongación axial acelerada; (3) la reducción de la velocidad de longitud axial hacia trayectorias fisiológicas ayuda a definir el suceso terapéutico; (4) el seguimiento longitudinal es fundamental para la interpretación de la evolución del paciente. La introducción de la biometría ocular en la práctica clínica representa una oportunidad para mejorar la detección precoz y optimizar la terapéutica.

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Dra. Carla Lanca

Research Associate

Division of Science

New York University Abu Dhabi

Abu Dhabi, United Arab Emirates